Общие положения
Значение изучения данной темы для последующего обучения в вузе и будущей практической деятельности.
Знание основных принципов организации медицинского страхования позволит будущему врачу правильно организовать свою деятельность и работу медицинской организации (далее – МО) в условиях бюджетно-страховой системы финансирования.
Цель занятия: ознакомиться с общими принципами и задачами медицинского страхования, организацией работы МО в современных условиях.
Студент должен знать:
Цели введения медицинского страхования;
Понятие о страховании как системе экономических отношений;
Основные положения нормативных правовых актов о медицинском страховании;
Обязательное и добровольное медицинское страхование (далее – ОМС и ДМС);
Структуру системы медицинского страхования, функции субъектов и участников медицинского страхования, их права, обязанности и взаимодействие;
Программы медицинского страхования (базовая, территориальная);
Средние показатели объема медицинской помощи в рамках базовой программы медицинского страхования;
Федеральный и территориальные фонды ОМС, их задачи, функции, управление;
Порядок оплаты медицинских услуг в МО по системе ОМС.
Студент должен уметь:
Представлять и объяснять схему взаимоотношений между субъектами и участниками ОМС.
Самоподготовка к занятию включает:
1. Подготовка по учебнику:
а) Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. – с. 442-459.
б) Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов медвузов под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – с.320-340;
2. Нормативные правовые акты:
а) Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » (в ред. ФЗ от 14.06.2011 № 136-ФЗ).
б) Постанволение Правительства РФ от 21.10.2001 № 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданаам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
в) Закон Пермского края от 21.12.2011 № 887-ПК «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год.
Базисные разделы для повторения и изучения:
При подготовке к занятию студенты должны прочитать основные источники информации:
- лекции: «Основные направления реформирования здравоохранения», «Проблемы социального и медицинского страхования»
- разделы учебника по теме
- методические рекомендации кафедры
- нормативные правовые акты.
Контрольные вопросы для повторения и изучения:
Перечислите основные предпосылки введения в Российской Федарации (далее - РФ) медицинского страхования и его реформирования.
Дайте определение социальному и медицинскому страхованию.
Что такое ОМС и ДМС, в чем их различие, нормативные правовые акты, регулирующие деятельность МО по системе ОМС и ДМС?
Как осуществляется финансирование МО по системе ОМС и ДМС.
Перечислите субъекты и участников обязательного медицинского страхования.
Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и их функции.
Страховые медицинские организации и их функции.
МО в системе медицинского страхования, их лицензирование и аккредитация.
Что такое программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, базовая программа ОМС и ее значение?
Что такое медико-экономические стандарты (далее - МЭС).
ВОПРОСЫ ДЛЯ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:
1. Обязательное медицинское страхование относится:
а) к социальному страхованию;
б) к личному страхованию.
2. Какие виды медицинского страхования предусмотрены Федеральным законом РФ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»:
а) обязательное медицинское страхование;
б) добровольное медицинское страхование;
в) смешанное медицинское страхование;
г) дополнительное медицинское страхование.
3. В соответствии с Федеральным законом об обязательном медицинском страховании к субъектам ОМС относятся:
а) страхователи;
б) страховые медицинские организации;
в) медицинские организации;
г) застрахованные граждане;
д) Федеральный фонд ОМС.
4. Полномочия страховщика выполняют:
а) страховые медицинские организации;
б) Федеральный фонд ОМС;
в) предприятия всех форм собственности;
г) органы управления здравоохранением;
д) медицинские организации;
е) территориальные фонды ОМС.
5. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании страховщик имеет следующие обязанности:
а) предоставлять медицинскую помощь застрахованным в соответствии с
договорами по ОМС и ДМС;
б) аккумулировать средства ОМС и управлять ими;
в) участвовать в разработке программ государственных гарантий
оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
г) вносить страховые взносы в установленном порядке
6. Страхователями при ОМС являются:
а) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим
лицам;
б) общественные организации;
в) органы исполнительной власти субъектов РФ;
г) страховые медицинские организации;
д) индивидуальные предприниматели.
7. К правам застрахованных лиц относятся:
а) выбор страховой медицинской организации;
б) получение средств за оказанную медицинскую помощь;
в) выбор врача;
г) защита персональных данных;
д) обжалование заключения страховой медицинской организации и
территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
8. К обязанностям застрахованных лиц относятся:
а) предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью
(исключение - экстренная медицинская помощь);
б) регистрация и снятие с регистрационного учета в целях ОМС;
в) подача в страховую медицинскую организацию лично или через своего
представителя заявления о выборе страховой медицинской организации;
г) осуществление своевременно и в полном объеме уплаты страховых
взносов на ОМС.
9. Трудовые правоотношения в учреждениях здравоохранения в условиях медицинского страхования регулируются следующими нормативными документами:
а) Конституцией РФ;
б) Трудовым кодексом;
в) Трудовым договором (контрактом);
г) Все верно.
10. Основными источниками финансирования здравоохранения в России являются средства:
а) ОМС;
б) ДМС;
в) бюджета;
г) граждан.
11. Бесплатная медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения обеспечивается за счет средств:
а) бюджета;
б) ОМС;
в) ДМС;
г) предприятий и организаций.
12. Взнос на обязательное медицинское страхование работающего населения перечисляется в фонд обязательного медицинского страхования:
а) работающими гражданами;
б) работодателями;
в) администрацией субъектов РФ.
13. Взнос на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляется в фонд обязательного медицинского страхования
а) работающими гражданами;
б) работодателями;
в) органами исполнительной власти субъектов РФ;
д) предприятиями и организациями.
14. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании медицинские организации имеют следующие обязанности:
а) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в
рамках программ ОМС;
б) своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых
взносов на ОМС;
в) вести персонифицированный учет сведений о медицинской помощи,
оказанной застрахованным лицам;
г) обжаловать заключения страховой медицинской организации и
территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи.
15. В соответствии с Законом об обязательном медицинском страховании в реестр исполнителей медицинских услуг в сфере ОМС при наличии соответствующих лицензий могут быть включены:
а) государственные медицинские организации;
б) муниципальные медицинские организации;
в) частные медицинские организации;
г) частно-практикующие медицинские работники;
г) все верно.
Эталоны ответов:
1.а.
2. а.
3. а, г, д.
4. б, е.
5. б, в.
6. а, в, д.
7. а, в, г.
8. а, в.
9. г.
10. а, в.
11.а, б.
12. б.
13. в.
14. а, в.
15. г.
ЛИТЕРАТУРА:
Основная:
Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник. – М.: ГОЭТАР Медиа, 2007. – 512 с.
Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для студентов медвузов под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 528 с.;
Дополнительная:
Конституция РФ.
Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Федеральный Закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » (в ред. ФЗ от 14.06.2011 № 136-ФЗ).
4. Постанволение Правительства РФ от 21.10.2001 № 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданаам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
5. Закон Пермского края от 21.12.2011 № 887-ПК «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год.
6. Закон Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изм.).
7. Постанволение Правительства РФ от 21.10.2001 № 856 «О программе государственных гарантий оказания гражданаам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».
8. Закон Пермского края от 21.12.2011 № 887-ПК «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год.
9. Данилова В.В. Обязательное медиицнское страхование в Российской Федерации // Отдел кадров бюджетного учреждения / В.В.Данилова. - 2011, № 2. С. - .
10. Пустозерова В. Оформление полиса ОМС по новому законодательству // Кадровик. Трудовое право для кадровика / Пустозерова В. - 2011, № 7.
11). Семенихин В.В. Новое в регулировании обязательного медицинского страхования // Аудиторские ведомости / Семенихин В.В. - 2001, №6.
План работы на занятии:
Вводное слово преподавателя – 15 мин.
Теоретический разбор основных положений ОМС и ДМС (опрос студентов) – 70 мин.
Самостоятельная работа студентов (решение тестовых заданий по ОМС) – 80 мин.
Проверка выполнения тестовых заданий и подведение итогов (по теме ОМС)- 25 мин.
Задание на дом – 13 мин.
Место проведения – аудитория кафедры
Время занятия –8.30 – 12.15
Оснащение занятия:
1. Базовая программа ОМС.
2. Таблица «Схема организации медицинского страхования».
3.Медико-экономические стандарты.
4. Проспект «Что такое обязательное медицинское страхование».
Форма отчетности: в конце занятия студент должен представить рабочую тетрадь с результатами выполнения самостоятельной работы, конспектами по самоподготовке и выполненными тестовыми заданиями.
- Общие положения
- Блок информации для студентов общие положения
- Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
- Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций
- Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования
- Правовое положение федерального фонда и территориального фонда
- Программы обязательного медицинского страхования
- Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования
- Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
- Программа государственных гарантий оказания населению пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год
- Раздел I. Общие положения
- Раздел II. Виды медицинской помощи, предоставляемой
- Раздел III. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках
- Раздел IV. Медицинская помощь, предоставляемая за счет
- Раздел V. Условия предоставления бесплатной медицинской
- Раздел VI. Критерии доступности и качества медицинской
- Раздел VII. Методика и расчет стоимости реализации программы
- I. Методика расчета стоимости реализации Программы
- II. Расчет стоимости реализации Программы