logo
методичка для студентов ОМС новый

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА

В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Полис обязательного медицинского страхования

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу

Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в установленном порядке заявление о выборе страховой медицинской организации в страховую медицинскую организацию или при ее отсутствии в территориальный фонд.

В день получения заявления о выборе страховой медицинской организации страховая медицинская организация или при ее отсутствии территориальный фонд выдает застрахованному лицу или его представителю полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования.

Составители: доцент Е.Я.Титова, доцент Г.Ю.Окунева

Приложение 1

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ

Федерального закона Российской Федерации от 29.11.2010 № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

(далее - ФЗ № 326) и ранее действовавшего Закона Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 (далее – Закон РФ № 1499-1)

«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»

Критерии

ФЗ № 326

Закон РФ № 1499-1

Структура документа

  1. Общие положения.

  2. Полномочия Российской Федерации и субъектов Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования

  3. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования.

  4. Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций

  5. Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования.

  6. Правовое положение Федерального фонда и территориальных фондов.

  7. Программы обязательного медицинского страхования.

  8. Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования.

  9. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

  10. Организация персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования.

  11. Заключительные положения.

  1. Общие положения.

  2. Система медицинского страхования.

  3. Деятельность страховых медицинских организаций.

  4. Деятельность медицинских учреждений в системе медицинского страхования.

  5. Регулирование отношений сторон в системе медицинского страхования.

Деятельность по организации ДМС

Не регулирует.

ДМС с 01.01.2011 осуществляется в соответствии с требованиями Гражданского кодекса РФ и Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»

Регулировал.

Субъекты системы ОМС

  1. Застрахованные лица

  2. Страхователи

  3. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

  1. Граждане

  2. Страхователи

  3. Страховые медицинские организации

  4. Медицинские учреждения

Участники ОМС

  1. Территориальные фонды ОМС

  2. Страховые медицинские организации

  3. Медицинские организации

Не выделены.

Фонды медицинского страхования были предназначены для финансирования страховой организацией медицинских и иных услуг, оказываемых по данному виду страхования.

Заключение договора ОМС между субъектами ОМС

Не заключается

Заключался.

Застрахован-ные лица

Содержит исчерпывающий перечень

Не содержал перечня.

Страховщики

- Федеральный фонд ОМС - в рамках реализации базовой программы ОМС

- Территориальные фонды – в части реализации территориальных программ ОМС

- Страховые медицинские организации смогут осуществлять отдельные полномочия страховщика

Страховые медицинские организации

Включение в реестр страховых медицинских организаций

На основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до

1 сентября предшествующего года.

Не было прописано.

Обеспечение публичности деятельности страховых медицинских организаций

Обязательная публикация на собственных официальных сайтах, в средствах массовой информации установленной законом информации.

Не была предусмотрена.

Порядок включения в реестр медицинских организаций

На основании уведомления, направляемого в территориальный фонд до 1 сентября предшествующего года.

Территориальный фонд не вправе отказать от включения в реестр.

Органы государственной власти субъектов РФ разрабатывали территориальные программы ОМС и утверждали перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

Виды договоров, заключаемых в системе ОМС

- Договор о финансовом обеспечении ОМС (между территориальным фондом и страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц).

- Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (между страховой медиицнской организацией и медицинской организацией по ОМС).

Договора заключались между субъектами медицинского страхования (между страхователем и страховой медицинской организацией, между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. .)

Последствия невыполнения условий договора о финансовом обеспечении ОМС для страховой медицинской организации

При нарушениях в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи -штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены нарушения.

При нарушениях по возмещению затрат – уменьшение платежей на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Материальная ответсвенность предусмотривалась условиями договора.

Приложение 2

ПЕРМСКИЙ КРАЙ

ЗАКОН

О ПРОГРАММЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ

ПЕРМСКОГО КРАЯ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2012 ГОД

Принят

Законодательным Собранием

Пермского края

1 декабря 2011 года

Статья 1. Утвердить Программу государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2012 год (прилагается).

Статья 2. Контроль за реализацией Программы осуществляется в соответствии с действующим законодательством.

Статья 3. Настоящий Закон вступает в силу с 1 января 2012 года, но не ранее чем через десять дней после дня его официального опубликования.

Губернатор

Пермского края

О.А.ЧИРКУНОВ

21.12.2011 № 887-ПК

Приложение

к Закону

Пермского края

от 21.12.2011 № 887-ПК