10.4. Фонды обязательного медицинского страхования

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — составная часть государственного социального страхования, оно призвано обес­печить гражданам Российской Федерации равные возможности в

получении медицинского страхования в объемах и на условиях, со­ответствующих утвержденным программам. ОМС было учреждено согласно Закону РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который был вве­ден в полном объеме с 1 января 1993 г. Основные задачи Федерального ФОМС:

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования в субъектах РФ, т.е. выравнивание усло­вий деятельности территориальных фондов по финансированию про­грамм обязательного медицинского страхования;

• обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

• участие в разработке и осуществлении государственной полити­ки в области обязательного медицинского страхования;

• разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспе­чению финансовой устойчивости системы обязательного медицинс­кого страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ.

Средства ФОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Финансовые средства фондов ОМС образуются за счет налоговых поступлений: ЕСН, единого налога на вмененный доход, единого сельскохозяйственного налога в частях, подлежащих зачислению в фонды. Для всех налогоплательщиков установлена единая ставка перечислений в Федеральный ФОМС в размере 0,8%. Для формиро­вания территориальных ФОМС применяются следующие ставки:

— для налогоплательщиков — сельскохозяйственных товаропро­изводителей, организаций народных художественных промыслов и родовых, семейных общин коренных малочисленных народов Севе­ра, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования, — 1,2%;

— для индивидуальных предпринимателей и адвокатов — 1,9%;

— для всех остальных плательщиков — 2%.

За неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных безработных) платят органы исполнительной власти с учетом территориальных (базовых) программ обязательного медицинского страхования. За счет средств ПФР осуществляются дополнительные платежи на обя­зательное медицинское страхование неработающих пенсионеров, получающих трудовую пенсию по старости. Органы исполнительной власти субъектов РФ осуществляют взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения централизованно за счет средств бюджетов субъектов РФ в размере не ниже платежа предыдущего года и не ниже дополнительного платежа на одного неработающего пенсионера, осуществляемого ПФР.

Гражданам Российской Федерации гарантируются предоставле­ние медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей на территории субъекта РФ территори­альной программы ОМС, которая является составной частью терри­ториальной программы государственных гарантий оказания гражда­нам бесплатной медицинской помощи. Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхо­вания, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предо­ставления медицинской помощи в них.

Гражданам Российской Федерации выдается страховой медицин­ский полис ОМС — документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территории других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об обязательном медицинском страховании граж­дан. Перечень заболеваний, видов, объемов и условий оказания ме­дицинской помощи, входящих в федеральную программу государ­ственных гарантий, утверждается Министерством здравоохранения и социального развития РФ (Минздравсоцразвития России). В соот­ветствии с ним граждане Российской Федерации не обязаны платить за скорую неотложную помощь при плановой госпитализации. Стра­ховые медицинские организации используют полученные от терри­ториального ФОМС средства на оплату медицинских услуг, форми­рование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС.

Основу доходов Федерального ФОМС составляют поступления сумм ЕСН. К прочим доходам относятся: наступления недоимки, пени и штрафов; суммы процентов, начисленных по остаткам средств на счетах Федерального ФОМС. Средства Федерального ФОМС используются на следующие мероприятия:

— оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам;

— финансирование целевых медицинских программ;

— подготовку и переподготовку специалистов;

— развитие медицинской науки;

— улучшение материально-технического обеспечения здравоохра­нения и другие цели.

Основная сумма расходов — это субвенции на выравнивание ус­ловий деятельности территориальных ФОМСов и финансирование

целевых программ в рамках обязательного медицинского страхова­ния. До 10% средств бюджета по этому виду расходов направляется на финансирование региональных целевых программ по охране ма­теринства и детства. Особое значение в современных условиях име­ет контроль за рациональным и эффективным использованием средств Федерального ФОМС. Все годы своего существования он имел переходящий остаток средств на начало следующего года, од­нако говорить об их достаточности и удовлетворенности медицин­ским обслуживанием преждевременно.

Особое значение в функционировании системы обязательного медицинского страхования имеют территориальные ФОМСы. Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного меди­цинского страхования разработаны Правила составления, рассмотре­ния и исполнения бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, зарегистрированные в Министерстве юстиции РФ (Минюсте России) 24 декабря 2003 г. № 5359. Они позво­ляют обеспечивать методологическое единство подходов к формиро­ванию показателей проекта бюджетов территориальных ФОМСов и регламентацию их деятельности по составлению, рассмотрению проекта бюджета, его утверждению и исполнению.

Доходы бюджета территориального ФОМС формируются за счет прогнозируемых поступлений, которые включают:

— ЕСН, зачисляемый в территориальные ФОМСы;

— единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения, в том числе единый налог, распределяе­мый по уровням бюджетной системы РФ;

— единый налог на вмененный доход для отдельных видов дея­тельности;

— единый сельскохозяйственный налог, в том числе единый сель­скохозяйственный налог, уплачиваемый соответственно организаци­ями, крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальны­ми предпринимателями;

— страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемые в территориальные ФОМСы органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправ­ления;

— недоимки, пени и штрафы по страховым взносам на обязатель­ное медицинское страхование неработающего населения;

— недоимки, пени и штрафы по обязательным поступлениям в территориальные ФОМСы;

— прочие поступления.

Остатки средств на начало и конец отчетного периода не относятся к доходам территориального фонда и являются источниками внутреннего финансирования дефицита бюджета территориального фонда. Бюджет территориального ФОМС включает расходы на финансиро­вание территориальной программы ОМС и иных мероприятий, пре­дусмотренных нормативными правовыми актами РФ по обязатель­ному медицинскому страхованию. Расходы на финансирование тер­риториальной программы ОМС включают расходы на выполнение территориальной программы ОМС и выполнение управленческих функций территориальным ФОМСом.

Общая сумма расходов на выполнение территориальной програм­мы ОМС складывается из расходов:

— на финансирование страховых медицинских организаций, зак­лючивших договоры финансирования обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, ус­танавливаемым правлением территориального фонда, на оплату ме­дицинских услуг, расходов на ведение дела и формирование резервов;

— оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахо­ванным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);

— оплату лечения жителей других субъектов РФ;

— формирование нормированного страхового запаса территори­ального фонда, предназначенного для обеспечения финансовой ус­тойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ, резервируемого на случай возникновения критических ситуаций с финансированием территориальной про­граммы ОМС и не являющегося свободными финансовыми средст­вами.

Например, самая крупная статья расходов бюджета территориаль­ного ФОМС Санкт-Петербурга — финансирование территориальной программы ОМС. Эти расходы в бюджете Фонда на 2003 г. были предусмотрены в размере 96,88% всех расходов, в бюджете на 2004 г. — 98,94%. Территориальный ФОМС Санкт-Петербурга первым в Рос­сии получил лицензию, дающую право оценивать качество предос­тавляемых гражданам медицинских услуг. Это позволяет надеяться на увеличение ответственности медицинских учреждений за каче­ство предоставляемых услуг и результаты лечения. * * *

Более чем десятилетний опыт функционирования внебюджетных фондов свидетельствует о достаточно высокой эффективности это­го звена финансов. Однако отсутствие опыта в организации их дея­тельности, сложная экономическая ситуация, длительное время су­ществовавшая в стране, некоторые неожиданные изменения в кон­цепции функционирования внебюджетных фондов, а иногда и прямое

нарушение законодательства стали причиной существенных недо­статков в их деятельности.

Особенно много вопросов по-прежнему возникает относительно проводимой в стране пенсионной реформы. С большим опозданием от заявленных сроков были разосланы уведомления о средствах на накопительных счетах граждан, из-за чего далеко не все смогли вос­пользоваться своим правом в выборе управляющей компании. Только с 2004 г. к управлению пенсионными деньгами были допущены негосударственные компании, а в середине апреля 2004 г. Правитель­ство РФ одобрило изменения, внесенные в пенсионную реформу, согласно которым с 2005 г. работодатели не платят отчисления на накопительную часть пенсии за своих сотрудников старше 1967 г. рождения, и последние смогут участвовать в финансировании своей будущей пенсии только добровольно за счет ежемесячных отчисле­ний из заработной платы при том, что они проработают на пять лет дольше, чем положено по закону. Однако расчетов и обоснований к этому не приведено, а только заявлено о более выгодных условиях для будущих пенсионеров. Насколько это верно, покажет время.

Ожидалось, что введение ЕСН упростит работу бухгалтерий, бу­дет способствовать выведению заработной платы из «тени» и ее офи­циальному увеличению, сокращению документооборота. Фактичес­ки этого не произошло. Часть граждан получила уведомления о на­копительной части пенсии с прочерком, т.е. работодатели за них вообще не платили ЕСН. Использовать регрессивную шкалу налога для основной массы работодателей невозможно, поскольку наемные работники не получают такую высокую среднюю заработную плату. Ставка ЕСН слишком высока, а ее снижение может привести к де­фициту средств, в первую очередь на пенсионное обеспечение, и пока неясно, за счет каких средств можно покрывать этот дефицит.

Особую тревогу вызывает непредсказуемость и неожиданность изменения законодательства, несоблюдение сроков утверждения бюджетов внебюджетных фондов и отчетов об их исполнении (осо­бенно ПРФ), отсутствие прозрачности в деятельности фондов и не­достаточный контроль за их расходованием. Так что сфера приложе­ния сил как научных, так и практических работников в части совер­шенствования функционирования социальных внебюджетных фондов все еще продолжает оставаться очень широкой.

За время издания учебника были приняты важные документы, которые внесли существенные коррективы в порядке функциониро­вания и использования социальных внебюджетных фондов. Совету­ем при изучении данной главы дополнительно ознакомиться с пос­ледними нормативными документами, регламентирующими правоот­ношения в данной области.

(?) Контрольные вопросы и задания

1. В чем состоит социально-экономическое значение внебюджетных фондов? Перечислите социальные внебюджетные фонды РФ. Дайте их характеристику.

2. Каковы причины, основные цели и задачи реформы пенсионной си­стемы?

3. Назовите источники формирования ПФР.

4. Как формируются доходы ФСС?

5. Охарактеризуйте специфику деятельности Федерального и террито­риальных ФОМСов.

6. На какие цели расходуются средства каждого из внебюджетных со­циальных фондов?

7. Назовите основные направления совершенствования функциониро­вания внебюджетных социальных фондов.