18.2. Новые системы оплаты труда

в учреждениях здравоохранения

Приказом Минздравсоцразвития России от 06.08.2007 N 526 утверждены Профессиональные квалификационные группы должностей медицинских и фармацевтических работников. В соответствии с данным Приказом должности работников этой отрасли сформированы в четыре профессиональные квалификационные группы:

1. "Медицинский и фармацевтический персонал первого уровня".

2. "Средний медицинский и фармацевтический персонал".

3. "Врачи и провизоры".

4. "Руководители структурных подразделений учреждений с высшим медицинским и фармацевтическим образованием (врач-специалист, провизор)".

Первая квалификационная группа предусматривает один уровень. К нему относятся должности: санитарка, санитарка (мойщица), младшая медицинская сестра по уходу за больными, сестра-хозяйка, фасовщица, не требующие квалификационной подготовки.

Вторая квалификационная группа содержит пять уровней. К первым четырем относятся должности среднего медицинского персонала (медицинская сестра, медицинский регистратор, лаборант, оптик-оптометрист и так далее), требующие профессионального образования. Как правило, на них назначают лиц, окончивших медицинское училище или колледж. Пятый уровень данной квалификационной группы состоит из должностей старшего медицинского персонала. Основное требование к лицам, претендующим на них, - наличие многолетнего опыта работы в должностях медицинского персонала либо высшего профессионального образования.

Третья квалификационная группа состоит из четырех уровней. К первому уровню относятся врачи-интерны, назначаемые на должности после окончания медицинской академии. Второй и третий уровни формируют должности врачей всех направлений. Четвертый уровень состоит из должностей старших врачей и старших провизоров, имеющих многолетний опыт практической работы и высшую профессиональную категорию.

Четвертая квалификационная группа предполагает два уровня и включает должности руководителей медицинских учреждений разного профиля.

Минимальные размеры окладов по квалификационным группам для медицинских учреждений, находящихся на финансировании субъекта РФ, устанавливаются нормативными актами органов власти субъекта РФ. Например, Постановлением Правительства Нижегородской области от 15.10.2008 N 462 "Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Нижегородской области" (далее - Положение об оплате труда Нижегородской области) для работников государственных учреждений здравоохранения установлены следующие минимальные размеры окладов:

В свою очередь, руководитель учреждения (главный врач лечебно-профилактического учреждения) устанавливает должностной оклад на основе требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации конкретного специалиста, которые необходимы для осуществления соответствующей профессиональной деятельности, а также с учетом сложности и объема выполняемой работы.

К должностному окладу могут устанавливаться повышающие коэффициенты, например за квалификацию. Коэффициент квалификации применяется при исчислении к минимальному окладу с учетом повышающего коэффициента по занимаемым должностям работников при наличии квалификационной категории, присвоенной по итогам аттестации (п. 4.1.1 Положения об оплате труда Нижегородской области). Величину коэффициента приведем в таблице.

Выплата за квалификационную категорию производится медицинским и фармацевтическим работникам, если они работают по специальности, по которой им присвоена квалификационная категория.

Врачам - руководителям структурных подразделений квалификационная категория учитывается, когда специальность, по которой им присвоена квалификационная категория, соответствует профилю возглавляемого подразделения.

Врачам - руководителям учреждений и их заместителям (главным медицинским сестрам) квалификационная категория учитывается по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" или по клинической специальности.

Провизорам (фармацевтам) - руководителям структурных подразделений медицинских учреждений квалификационная категория учитывается по специальности "Управление и экономика фармации" или по провизорской (фармацевтической) специальности.

Выплаты компенсационного характера в федеральных учреждениях здравоохранения устанавливаются в соответствии с Перечнем выплат компенсационного характера, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России N 822. В него входят, в частности, выплаты работникам:

- занятым на тяжелых работах, работах с вредными и (или) опасными и иными особыми условиями труда;

- работающим в местностях с особыми климатическими условиями;

- за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (при выполнении работ различной квалификации, совмещении профессий (должностей), сверхурочной работе, работе в ночное время и при выполнении работ в других условиях, отклоняющихся от нормальных);

- за работу со сведениями, составляющими государственную тайну, их засекречиванием и рассекречиванием, а также за работу с шифрами.

Перечень выплат, утверждаемый субъектом РФ, может быть аналогичным, однако выплата за работу в местностях с особыми климатическими условиями может встречаться не во всех регионах. Так, Перечень выплат компенсационного характера, утвержденный Приказом Департамента социальной защиты населения, труда и занятости Нижегородской области от 18.06.2008 N 229 "Об утверждении Перечня видов выплат компенсационного характера в государственных бюджетных учреждениях Нижегородской области и разъяснения о порядке установления выплат компенсационного характера в государственных бюджетных учреждениях Нижегородской области", данную выплату не содержит.

Компенсационные выплаты за особые и опасные условия труда могут рассчитываться с применением коэффициентов специфики и режима работы. Медикам, работающим в условиях, связанных с риском для здоровья, могут устанавливаться повышающие коэффициенты за вредные и опасные условия труда.

В качестве примера приведем нормативы, содержащиеся в п. 4.2.2 Положения об оплате труда Нижегородской области. Так, повышающие коэффициенты, применяемые при расчете компенсационных выплат, установлены:

- в госпиталях ветеранов войн, центрах восстановительной медицины и реабилитации ветеранов войн, центрах восстановительной медицины и специальных отделениях больниц (при условии использования этих отделений не менее чем на 90% для лечения ветеранов войн и лиц, приравненных к ним по льготам) - 0,1;

- в домах ребенка - 0,2;

- в психиатрических больницах (отделениях) для лиц, содержащихся под стражей, - 0,3;

- в учреждениях здравоохранения, осуществляющих диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также за работу, связанную с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, - 0,2;

- в медицинских учреждениях, непосредственно участвующих в оказании противотуберкулезной помощи, работа в которых связана с опасностью инфицирования микобактериями туберкулеза, - 0,75.

Отдельно стоит сказать о медиках, работающих в сельской местности: при оплате их труда учитывается повышающий коэффициент специфики. В некоторых регионах для привлечения молодых специалистов к работе в селах размер указанной выплаты составляет 25% от минимального оклада. Данное правило содержит п. 4.2.1 Положения об оплате труда Нижегородской области и Положение об отраслевой системе оплаты труда медицинских и фармацевтических работников пилотных государственных бюджетных учреждений, утвержденное Приказом Минздрава Республики Татарстан от 03.09.2008 N 845 (далее - Положение об отраслевой системе оплаты труда Республики Татарстан).

Выплаты за условия, отклоняющиеся от нормальных, как уже было отмечено, входят в состав выплат компенсационного характера. Отдельно хочется отметить работу медицинских работников в ночное время. Согласно ст. 154 ТК РФ работа в ночное время оплачивается в повышенном размере. Минимальные размеры повышения оплаты труда за работу в ночное время устанавливаются Правительством РФ с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. Так, Правительством РФ принято Постановление от 22.07.2008 N 554 "О минимальном размере повышения оплаты труда за работу в ночное время", согласно которому размер выплаты за час работы сотрудника в ночное время (с 22 до 6 часов) не может быть менее 20% оклада (должностного оклада).

Верхний предел компенсационной выплаты трудовым законодательством не установлен, здесь каждый работодатель исходит из своих финансовых возможностей. Например, в соответствии с п. п. 7, 8 Положения об оплате труда медицинских и фармацевтических работников медицинских учреждений ФСКН России и медицинских подразделений территориальных органов, образовательных учреждений ФСКН России, утвержденного Приказом ФСКН России от 30.10.2008 N 364, работникам медицинских учреждений и медицинских подразделений установлена доплата за работу в ночное время в размере 50% часовой тарифной ставки (должностного оклада) за каждый час работы в ночное время. Работникам медицинских учреждений и медицинских подразделений, занятым оказанием экстренной, скорой и неотложной медицинской помощи, выездному персоналу и работникам связи отделения скорой медицинской помощи доплата за работу в ночное время производится в размере 100% часовой тарифной ставки (должностного оклада).

Выплаты за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных (сверхурочные часы, часы за работу в выходные и праздничные дни), должны производиться в размерах не менее предусмотренных ст. ст. 152 и 153 ТК РФ. Медицинское учреждение вправе установить и больший размер выплат за счет средств от приносящей доход деятельности.

Кроме того, медицинским и фармацевтическим работникам могут производиться доплаты за совмещение профессий (должностей), расширение зон обслуживания или увеличение объема работ, за выполнение наряду со своей работой обязанностей временно отсутствующего работника. Оплата совмещения профессий и должностей должна производиться по соглашению сторон в соответствии со ст. 151 ТК РФ.

В силу своей деятельности врачи и средний медицинский персонал осуществляют дежурство на дому, выплата за которое может рассматриваться как выплата за оказание экстренной медицинской помощи после окончания рабочего времени. Отметим, что ранее оплата дежурства на дому была предусмотрена п. 7.1 Положения об оплате труда работников здравоохранения, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.10.1999 N 377, который в настоящий момент в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 28.10.2008 N 598н утратил силу. За дежурство на дому в нерабочее, а также ночное время врачам и среднему медицинскому персоналу производилась доплата из расчета 50% должностного оклада за фактическое время дежурства. Аналогичные нормы действуют и в ряде субъектов РФ, например в Московской области (Постановление Правительства Московской области от 03.07.2007 N 483/23 "Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Московской области"). В соответствии с п. 4.3.2.1 Положения об оплате труда Нижегородской области оплата времени, затраченного на ожидание вызова врачом как в дневное, так и в ночное время, производится в размере 0,5 минимального оклада с учетом повышающих коэффициентов по занимаемой должности.

В тех регионах, которые расположены в районах с особыми климатическими условиями, к заработной плате медицинских работников применяются районные коэффициенты. Для бюджетных учреждений, финансируемых из бюджетов субъектов РФ и бюджетов муниципальных образований, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе своими нормативными правовыми актами устанавливать за счет средств соответствующих бюджетов более высокие размеры районных коэффициентов. Кроме того, нормативным правовым актом субъекта РФ для муниципальных образований, входящих в его состав, может быть установлен предельный размер повышения районного коэффициента. Отметим, что районные коэффициенты начисляются на заработную плату, включая ежемесячные выплаты компенсационного и стимулирующего характера.

Выплаты стимулирующего характера. Выплаты стимулирующего характера, в отличие от компенсационных выплат, должны нацеливать каждого медицинского работника на оказание своевременной и качественной медицинской помощи, достижение в первую очередь качественных конечных результатов. Мотивация такой деятельности должна быть заложена в системе выплат стимулирующего характера. Для федеральных бюджетных учреждений Перечень выплат стимулирующего характера утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2007 N 818. В него включены:

- выплаты за интенсивность и высокие результаты работы;

- выплаты за качество выполняемых работ;

- выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет;

- премиальные выплаты по итогам работы.

Перечень стимулирующих выплат в субъекте РФ устанавливается органами исполнительной власти субъекта. Он может быть аналогичен федеральному Перечню, либо в него могут входить еще дополнительные виды стимулирующих выплат. В качестве примера можно привести Перечень видов выплат стимулирующего характера в государственных бюджетных учреждениях Нижегородской области, утвержденный Приказом Департамента соцзащиты населения Нижегородской области от 18.06.2008 N 230. В него включены такие же виды выплат, которые установлены Приказом Минздравсоцразвития России N 818.

Предельные размеры и условия осуществления выплат стимулирующего характера определяются коллективными договорами, соглашениями и локальными нормативными актами с учетом мнения представительного органа работников. Причем размер стимулирующей надбавки может устанавливаться как в абсолютном значении, так и в процентном отношении к окладу (должностному окладу).

Размер стимулирующей выплаты конкретному медработнику определяется главным врачом лечебно-профилактического учреждения в соответствии с его личным вкладом в общие результаты работы учреждения и оформляется приказом.

Выплаты стимулирующего характера производятся в пределах бюджетных ассигнований на оплату труда работников учреждения, а также средств от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, направленных учреждением на оплату труда работников.

В целях формирования единых подходов к установлению выплат стимулирующего характера многие федеральные структуры, относящиеся к сфере здравоохранения, для своих подведомственных медучреждений разработали методические рекомендации. В них определены размеры, условия и порядок установления таких выплат. Критерии по установлению надбавки формируются с учетом специфики медицинского учреждения и могут быть различны. Например, в Методических рекомендациях по определению величины размера выплат стимулирующего характера при переходе на новые системы оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений здравоохранения и социальной защиты ФМБА, утвержденных Приказом ФМБА России от 24.09.2008 N 324 (далее - Приказ ФМБА России N 324), содержатся следующие указания по установлению надбавки за интенсивность и высокие результаты работы. Надбавка за интенсивность труда носит стимулирующий характер, мотивируя работника к выполнению больших объемов работ с меньшим количеством ресурсов (материальных, трудовых, временных и так далее). В качестве факторов, определяющих сложность труда, могут быть выделены:

- функции, составляющие содержание труда;

- сложность выполняемых работ;

- больший объем работ за меньший относительный временной интервал.

Еще ранее для стимулирования расширения сферы и увеличения объемов деятельности медицинского персонала кафедрой семейной медицины ФППО ММА им. И.М. Сеченова были предложены повышающие коэффициенты к базовому окладу по условиям, например, за работу в педиатрии - 1,9; в хирургии - 1,06; в онкологии - 1,02 и так далее.

Конкретный размер индивидуальной надбавки за интенсивность труда работникам устанавливается приказом руководителя (главного врача учреждения):

- заместителям главного врача, руководителям подразделений и служб, ведущим специалистам - непосредственно главным врачом;

- врачам, среднему и младшему медицинскому персоналу, прочему персоналу - по представлению руководителя соответствующего подразделения. Руководитель учреждения имеет право самостоятельно или по представлению руководителей структурных подразделений снижать размер или лишать работника стимулирующей надбавки за интенсивность труда полностью за упущения в работе или ухудшение показателей работы, в том числе по следующим основаниям:

- неисполнение обязанностей, возложенных должностной инструкцией;

- нарушение штатной, финансовой дисциплины;

- представление недостоверной информации;

- невыполнение правил по охране труда, технике безопасности, санитарно-эпидемиологического режима, правил обработки инструмента;

- нарушение правил внутреннего трудового распорядка;

- несоблюдение конфиденциальности, нарушение врачебной, служебной, коммерческой или государственной тайны.

Надбавка за высокие результаты работы носит стимулирующий характер, мотивируя работника к применению в работе новых методов и технологий, которые существенно повышают результативность труда. Об этих результатах, как правило, может свидетельствовать наличие ученой степени и почетного звания.

В Положении об отраслевой системе оплаты труда Республики Татарстан в

качестве надбавки за высокие результаты труда утвержден коэффициент ученой

степени и почетного звания (К ).

уч

Данный коэффициент применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) лиц, занимающих врачебные и провизорские должности в учреждениях, должностным окладам руководителя учреждения, заместителей руководителя, главной медицинской сестры (акушерки, фельдшера), имеющих ученую степень, к окладу лиц, имеющих государственные награды, а также лиц, которым присвоены почетные звания Республики Татарстан, Российской Федерации или СССР, при условии их соответствия занимаемой должности.

Установление размеров выплат за наличие почетных званий, государственных наград производится с дня присвоения почетного звания, государственной награды. Работникам, имеющим два и более почетных звания, выплата за наличие почетных званий, государственных наград устанавливается по одному из почетных званий (государственных наград) по выбору работника.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Коэффициент ученой степени и почетного звания (К ) │

│ уч │

├───────────────────┬───────────────────┬───────────────────┬─────────────┤

│ Заслуженный │ Кандидат │ Заслуженный, │ Доктор │

│ работник │ медицинских наук │ Народный врач, │ медицинских │

│ здравоохранения │ │ государственные │ наук │

│ Российской │ │ награды │ │

│ Федерации │ │ │ │

├───────────────────┼───────────────────┼───────────────────┼─────────────┤

│ 0,2 │ 0,25 │ 0,3 │ 0,4 │

└───────────────────┴───────────────────┴───────────────────┴─────────────┘

Надбавка за стаж непрерывной работы, выслугу лет устанавливается каждому специалисту с учетом отработанного им времени в учреждениях здравоохранения. Детализированный список учреждений, работа в которых засчитывается в трудовой стаж для назначения данной выплаты, утверждается каждым субъектом самостоятельно. Такой перечень содержится в Положении об оплате труда Нижегородской области. В соответствии с п. п. 6.1, 6.2 данного нормативного акта размер выплат стимулирующего характера за стаж непрерывной работы (выслугу лет) для работников здравоохранения устанавливается следующим образом:

Выплаты за стаж непрерывной работы и выслугу лет осуществляются по основной должности исходя из минимального оклада с учетом повышающего коэффициента и коэффициентов уровня образования. Работникам, занимающим по совместительству штатные должности врачей, среднего и младшего медицинского персонала, а также водителям выездных бригад скорой медицинской помощи в учреждениях выплата производится и по совмещаемым должностям в порядке и на условиях, предусмотренных для этих должностей. Аналогичные размеры надбавок установлены п. 4.3 Постановления Правительства Московской области от 03.07.2007 N 483/23 "Об оплате труда работников государственных учреждений здравоохранения Московской области".

Положение об отраслевой системе оплаты труда Республики Татарстан содержит более обобщенный размер выплаты за выслугу лет в учреждениях здравоохранения. В данном акте предусмотрено, что коэффициент стажа устанавливается в процентах от базового оклада (базового должностного оклада) медицинским и фармацевтическим работникам в зависимости от общего количества лет, проработанных на должностях медицинских и фармацевтических работников:

- стаж работы от трех до пяти лет - 0,1 (или 10%);

- стаж работы пять лет и более - 0,2 (или 20%).

Данный коэффициент применяется при исчислении к базовому окладу (базовому должностному окладу) с учетом выполнения критериев (индикаторов) качества медицинской помощи и оценки деятельности сотрудника.

Условия поощрения должны учитывать систему оценки объема, качества и эффективности медицинской помощи, которая строится исходя из подхода, основанного на учете конечных результатов, и включает набор унифицированных показателей, имеющих количественное выражение, обеспечивающих возможность математической обработки полученных данных. Оценка качества медицинской помощи должна проводиться по индивидуальной методике, исходить из принципа оптимальной разумности, основываться на анализе информации, полученной в ходе обследования и лечения, учитывать вероятность ошибок лабораторно-диагностических исследований.

Качественные показатели разрабатываются министерствами здравоохранения каждого субъекта РФ и утверждаются соответствующими приказами. В качестве примера можно привести примерные критерии (индикаторы) качества медицинской помощи, утвержденные Приказом Минздрава Республики Татарстан от 26.08.2008 N 815 "О введении новых систем оплаты труда работников бюджетных учреждений Республики Татарстан". Критерии разработаны для врачей амбулаторно-поликлинической службы, врачей стационаров, врачей параклинической службы, врачей и фельдшеров службы скорой помощи и среднего медицинского персонала. Приведем только некоторые из них в таблице.

При определении размера выплат за качество труда медицинские учреждения могут воспользоваться подходом к оценке результатов труда, рекомендованным в п. 4.4 Приказа ФМБА России N 324 своим подведомственным учреждениям:

а) индивидуальная оценка результатов труда каждого работника организации (за исключением руководителя);

б) групповая оценка результатов труда отдельных структурных подразделений организации (отделений, кабинетов и так далее).

Данная оценка может быть одноуровневой (рекомендуется для учреждений численностью до 300 человек) или многоуровневой (рекомендуется для учреждений численностью свыше 300 человек, а также для многопрофильных учреждений - независимо от численности). Число уровней оценки не должно превышать трех;

в) комбинированная оценка (для ряда должностей - индивидуальная, для ряда - групповая).

Групповая оценка работы подразделения предполагает последующую индивидуальную оценку результатов работы каждого специалиста (работника подразделения), осуществляемую на уровне данного подразделения.

Для оценки результатов труда может устанавливаться конкретный период - месяц, квартал, полугодие, 9 месяцев или год. Рекомендуется использовать в качестве периода для оценки результатов труда период с 1 января текущего года до конца отчетного месяца (нарастающим итогом), что позволит нивелировать влияние сезонных и случайных факторов на оценку работы конкретного сотрудника. Выбор периода оценки результатов труда осуществляется организацией и закрепляется в локальных нормативных актах.

Определение размера выплаты конкретным работникам может производиться на основе следующих методик:

а) исходя из базового размера выплаты, исчисляемого по учреждению, и интегрального (балльного) показателя оценки работника - коэффициента качества труда;

б) исходя из сумм выплат, рассчитываемых на каждое подразделение по результатам оценки работы подразделений, и интегрального (балльного) показателя оценки работника - коэффициента качества труда.

Базовый размер выплаты может устанавливаться в процентах от должностного оклада либо в суммовом выражении применительно к должностям или группам должностей.

Размер выплаты работнику (по должности) за текущий месяц определяется путем умножения базового размера выплаты на коэффициент (качества труда).

Расчет коэффициента производится на основании критериев оценки качества и эффективности труда и значимости этих критериев, закрепленных в локальных нормативных актах организации, а при необходимости - в коллективном и трудовом договорах. При этом совокупная значимость всех критериев составляет 100%, а значимость отдельного критерия варьируется от 5 до 30%.

Методика расчета коэффициента представлена в таблице.

Итоговое значение коэффициента исчисляется как значение итога графы 5.

Для оценки выполнения критерия используется четырехуровневая система оценки.

Для критериев, не допускающих дифференциации оценки на четыре уровня, применяется двухуровневая система оценки (1 - критерий соблюдается, 0 - не соблюдается).

Утверждаемые организациями критерии могут содержать конкретную систему результатов оценки для данного критерия.

Например, при выполнении плана:

- 100% и выше - оценка 1,0;

- от 95 до 100% - оценка 0,8;

- от 90 до 95% - оценка 0,5;

- ниже 90% - оценка 0.

Основанием начисления стимулирующих премиальных выплат по итогам работы, как правило, служат экономические показатели в целом по бюджетной организации. Немаловажную роль могут сыграть поощрительные выплаты разового характера к юбилейным датам, праздникам, по результатам рационализаторских предложений, а также поощрение за проявление инициативы и творческого подхода в решении вопросов, входящих в компетенцию сотрудника. Поскольку данные выплаты носят персонифицированный характер, они могут иметь конкретные размеры либо максимальную шкалу и будут определяться в каждом конкретном случае в зависимости от имеющихся в учреждении средств, фонда оплаты труда в части, предусмотренной на материальное поощрение. Их следует закрепить отдельным пунктом в коллективном договоре.